| お名前※ |
|
| ふりがな※ |
|
| 会社名・屋号 |
|
| 生年月日※ |
西暦 年
月
日
例）1980年4月1日
|
| 性別※ |
|
| 連絡先電話番号※ |
|
| E-mail※ |
|
| 住所 |
〒 －
都道府県
|
| 職種※ |
|
|
特定業務について
特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。
該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です) |
| 特定業務 粉塵※ |
粉じん作業を行う業務に３年以上従事していましたか？
|
| 特定業務 振動※ |
振動工具使用の業務に１年以上従事していましたか？
|
| 特定業務 鉛※ |
鉛業務に６ヶ月以上従事していましたか？
|
| 特定業務 有機溶剤※ |
機溶剤業務に６ヶ月以上従事していましたか？
|
| 除染作業※ |
業務に除染作業が含まれますか？
|
|
| 給付基礎日額※ |
円
給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されます。
給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。
|
| 加入希望日※ |
※カレンダーから指定
お急ぎの場合は「準備が整い次第加入」にチェックを入れてください。
※加入日を指定する場合、本日から3日目以降の日付を入力してください。
※入力エリアをクリックしてカレンダーから日付を選択できます。
（本日から3日目以降選択可能です）
※ご加入日はご入金確認後1～2営業日後になります。
※ご入金予定日を考慮の上、日付を選択してください。
|
| 身分証の送付※ (身分証明書のコピー) |
・顔写真付き身分証明書の場合は（1点）
個人番号カード、運転免許証、パスポート、電気工事士免状、その他官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真付きのもの
・顔写真なし身分証明書の場合は（2点）
健康保険証、国民健康保険等の被保険者証、国民年金手帳、その他官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真なしのもの
|
| 書類(申込み書)添付※ |
記入した申込み書をPCから選択してください |
| コメント |
|
